エバーグリーン州立大学の学生の死は「悲劇的だが回避可能」とWSPの調査結果
エバーグリーン州立大学の学生の死は「悲劇的だが回避可能」とWSPの調査結…
ワシントン州オリンピア発-ワシントン州パトロール隊は、12月に発生したエバーグリーン州立大学の学生の死亡事故に関する調査結果を発表し、この青年の死を “悲劇的ではあるが、避けることができた “とした。
ジョナサン・ロドリゲスさん（21歳）は12月11日、オリンピア大学の学生寮で、19歳と20歳の女子学生2人とともに無反応の状態で発見された。人の女子学生と、現場に駆けつけて入院したエバーグリーンの警察官は一命を取り留めた。
WSPは、一酸化炭素警報器が12月11日の早朝にユニット内で鳴り始めたと結論づけた。住民がメンテナンス担当者に連絡したところ、メンテナンス担当者が到着し、”アラームが鳴ったのはアラームの不具合によるもので、実際のCO漏れではないと仮定して “アラームを消した。
テキサス州を拠点とするフォレンジック・エンジニアリング会社であるバイソン・エンジニアリングは、事件の翌日、WSPによってこのユニットの調査を依頼された。彼らは、アラームが鳴る1週間前に設置されたばかりのタンクレス給湯器が、最終的に致命的な一酸化炭素の発生源であることを突き止めた。具体的には、吸排気口が設置説明書通り、あるいは国家燃料ガス規定に沿って設置されていなかった、とWSPは述べた。
一酸化炭素濃度は、ユーティリティ・ルーム内で4,000ppmを超え、寝室のひとつでは1,000ppmを超えた。WSPが調査報告書にリンクしているグラフによると、800ppmを超える暴露は、めまい、吐き気、痙攣などの身体症状を20分で引き起こし、1時間で死に至るという。3,200ppmを超えると25～30分で死に至る。
エバーグリーン州立大学の学生の死は「悲劇的だが回避可能」とWSPの調査結
調査結果はまた、CO検知器が鳴ったことは、検知器の故障やシステムの不具合ではなく、本当の一酸化炭素の事象として処理されるべきだったとも結論づけた。WSPはまた、”TESCの従業員およびレジデンスのメンテナンス担当者による火災報知器／COシステムの機能についてのトレーニングおよび／または理解不足があった “と結論づけた。
“これは悲劇的な、しかし回避可能な状況であった “とWSPチーフのJohn R. Batisteは述べた。「州消防署はワシントン州パトロールの一部であり、州消防署長チャド・クロスに代わり、私たちはすべての人に、自宅や会社で煙・火災・CO警報器が適切に作動することを確認し、その操作とメンテナンスを理解するよう強く勧めます。警報が聞こえたら、外に出てください。各事象にふさわしい緊急性をもって対処してください。命がかかっています」。
エバーグリーン州立大学の学長であるジョン・カーマイケル博士は、WSPに次のような声明を発表した： 「ジョナサンの死は壊滅的な損失です。この悲劇はエバーグリーン・コミュニティ全体に深く影響しており、私たちは悲しみ続けるでしょう。この悲劇はエバーグリーン・コミュニティ全体に深い影響を及ぼし、私たちは悲しみに暮れ続けます。私たちのケアは、悲劇が起きた日にその場にいたスタッフ（学生スタッフを含む）、負傷した学生、近隣に住む学生にまで及びます。
「私たちは、ワシントン州警察による徹底的な捜査に感謝しています。彼らの調査により、一酸化炭素警報器への対応に関するトレーニング不足と不十分なプロトコルが、この悲劇的な事故の一因であることが判明しました。その結果、私たちは学生の安全を確保するため、事故検知に関するトレーニングの改善や警報対応プロトコルの更新など、数多くの対策を講じています。”
エバーグリーン州立大学の学生の死は「悲劇的だが回避可能」とWSPの調査結
エバーグリーン・ステート・カレッジ理事会は、1月に学生の死亡に関連する費用として、臨時基金から最大100万ドルを支出することを承認した。これには、学生寮のアップグレードと延期されたメンテナンスのための約90万ドルの支出が含まれる。理事会は全会一致で、大学の学長または被指名人にこの資金を使う権限を与えることを承認した。非常事態基金は現在580万ドルを保有している。その他の支出には、「通信費および超過勤務費」として30,000ドル、調査費用として20,000ドル、仮住まいの提供として1,500ドルが含まれる。
